Athleten Fragebogen - Med. & Sportmassage Bern-Köniz | Krankenkassenanerkannt

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Athletenfragebogen

Bitte fülle den Fragebogen möglichst vollständig aus. Die Angaben helfen, Training, Belastbarkeit, Ziele, Alltag und mögliche Risikofaktoren sauber einzuordnen.

1. Kontakt

Name, Vorname *

Adresse, PLZ, Ort

E-Mail *

Telefon(e) *

Kontaktpräferenz

Notfallkontakt (Name, E-Mail, Telefon)

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Geschlecht

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Ist dies dein Normalgewicht? (Ja) Ja

Ruhepuls (bpm)

RR (mmHg)

2. Medizinische Vorgeschichte

Herzerkrankung (Infarkt, Angina, Rhythmus, Vitium)

Ja Nein

Brustschmerzen bei Belastung

Ja Nein

Hoher oder niedriger Blutdruck

Ja Nein

Medikation Blutdruck/Herz

Ja Nein

Rücken-/Gelenkprobleme sportverschlimmernd

Ja Nein

Diabetes

Ja Nein

Atemwegserkrankung/Atemnot bei leichter Belastung

Ja Nein

Derzeit medizinische Behandlung

Ja Nein

Nur Frauen: schwanger/Entbindung <3 Monate

Ja Nein

Operationen/Eingriffe

Medikamente

Allergien

Verletzungen (Knochen/Gelenke/Muskeln) und/oder OPs

Behandlung von Verletzungen

Was verschlimmert die Beschwerden?

Sicherheitsaspekte (Training)

Probleme während Sport (Synkope, Krampf etc.)

3. Lifestyle

Arbeit (Tätigkeit, Belastungen)

Familie

Hobbys

Reisen/Pendeln

Ferien/freie Zeit (Umfang)

Trainingsstunden pro Woche (Summe)

Bevorzugte Tageszeit fürs Training

Zugang Schwimmen

Zugang Rad

Zugang Laufen

4. Verfügbarkeit (Wochenplan)

Tag	Zeit	Swim	Bike	Run	Kraft
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So

5. Ernährung

Mahlzeiten/Tag

Kalorien (falls bekannt)

Modifizierte Kost/Restriktionen

Essensvorlieben

Supplements

6. Psychologie (1–5) + Kommentar

Item	1	2	3	4	5	Kommentar
Selbstwahrnehmung
Zuversicht A-Race
Zielsetzung
Dranbleiben
Visualisierung
Selbstgespräche
Fokus unter Stress
Spitzenbelastung aushalten
Unter Druck performen
Entscheidungen unter Stress
Konstanz
Ruhetage ohne Schuld

7. Triathlon History & Geplante Wettkämpfe oder Ziele

Datum 1. Triathlon (TT.MM.JJJJ)

Anzahl Triathlons

Längste Distanz (Art/Endzeit/Splits)

Weitere Ausdauerwettkämpfe

Qualifikationen/Ehrungen

Ziele und geplante Wettkämpfe

Sporthistorie (ohne Triathlon)

Geplante Events und Wettkämpfe

#	Name	Datum	Priorität
1
2
3
4
5
6

8. Leistungsprofil (falls bekannt)

Schwimmen – 100 m (mm:ss)

Schwimmen – 400 m (mm:ss)

Schwimmen – 500 m (mm:ss)

Schwimmen – 1 km (mm:ss)

Rad – FTP (Watt)

Rad – Schwellenpuls (bpm)

Lauf – Pace (min/km, mm:ss)

Lauf – Schwellenpuls (bpm)

Lauf – Maximalpuls (bpm)

5 km Zeit (hh:mm:ss)

10 km Zeit (hh:mm:ss)

Halbmarathon Zeit (hh:mm:ss)

Marathon Zeit (hh:mm:ss)

9. Schwimmen

Jahre Schwimmerfahrung

Wöchentliche Distanz (km)

Häufigkeit/Woche

Längste Einheit

Organisiertes Programm?

Geplante Workouts?

Leistungsniveau

Limitierungen

Stärken

Equipment

Zugang Wasser/Pool

10. Rad

Jahre Raderfahrung

Wöchentliche Distanz (km)

Häufigkeit/Woche

Längste Einheit

Organisiert/Verein?

Geplante Workouts?

Leistung (Zeit/Distanz)

Limitierungen

Stärken

Equipment

Zugang (indoor/outdoor)

Gruppenfahrten?

11. Lauf

Jahre Lauferfahrung

Wöchentliche Distanz (km)

Häufigkeit/Woche

Längste Einheit

Organisiert/Verein?

Geplante Workouts?

Leistung (Zeit/Distanz)

Limitierungen

Stärken

Equipment

Zugang (outdoor/indoor)

12. Kraft & Athletik

Aktuelles Programm (Kurse, Häufigkeit, Dauer)

Gewichtsmaschinen Ja

Freihanteln Ja

Kabelzug Ja

Bänder (Gummis) Ja

Medizinbälle Ja

Kettlebells Ja

Schlingentrainer Ja

Stabilitätsbälle (inkl. Halbball) Ja

Berufliche Belastungen

Ort, Datum (TT.MM.JJJJ)

Unterschrift (Name)

13. Einwilligung & Absenden

Ich willige in die Verarbeitung meiner Angaben ein. * Ja