Bitte zutreffende Antwort(en) ankreuzen bzw. schriftlich erläutern
Fragen zu aktuellen gesundheitlichen Problemen, früheren Operationen oder Behandlungen
Allgemeine Fragen
Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?
Leiden Sie unter häufigen Infekten?
Haben Sie Fieber, Schüttelfrost oder erhöhte Temperatur?
Leiden Sie unter nächtlichem Schwitzen?
Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?
Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?
Risikobeurteilung Herz/Kreislauf
Hatten Sie je Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen bei körperlicher
Belastung oder in Ruhe?
Ist bei Ihnen ein hoher Blutdruck bekannt oder nehmen Sie Medikamente gegen zu hohen Blutdruck?
Bestehen bei Ihnen sonstige Herz- oder Gefässprobleme?
Haben Sie zu hohe Blutfettwerte/einen zu hohen Cholesterinspiegel?
Sind Sie Zuckerkrank (Diabetes Typ I oder II)?
Haben Sie Probleme / Erkrankungen folgender Organe/Körperregionen?
Atemwege (z.B. Asthma, COPD, chronische Bronchitis u.ä.)
Seit:
Nervensystem (z.B. Epilepsie, Parkinson u.ä.)
Seit:
Kraftverlust oder Sensibilitätsstörungen der Arme oder Beine
Seit:
Unwillkürlicher Verlust von Harn, Stuhl oder Wind
Seit:
Magen-/Darm
Seit:
Niere oder Blase
Seit:
Ohren/Hals/Rachen/Nebenhöhlen
Seit:
Augen
Seit:
Haut (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis o.ä.)
Seit:
Knochen (Osteoporose, Knochenbrüche)
Seit:
Hormon/Drüsenstörungen (z.B. Schilddrüsenüber-/Unterfunktion)
Seit:
Krankheiten/Beschwerden
Leiden oder litten Sie unter:
Krebserkrankungen
Infektionserkrankungen (z.B. HIV, Hepatitis, Tuberkulose)
Schwindel
Ohnmacht / Bewusstseinsverlust
Psychischen Erkrankungen
Fragen zu Medikamenten und Allergien
Nehmen Sie regelmässig oder bei Bedarf Medikamente?
Bitte Medikament(e) und Dosierung angeben:
Bestehen bei Ihnen Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?
Welche?
