Medizinischer Gesundheitsfragebogen

Medizinischer Gesundheitsfragebogen

Bitte zutreffende Antwort(en) ankreuzen bzw. schriftlich erläutern
Fragen zu aktuellen gesundheitlichen Problemen, früheren Operationen oder Behandlungen

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Vorname und Nachname E-Mail Geburtsdatum
Geschlecht: MändlichWeiblichDivers
Grösse Gewicht

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Allgemeine Fragen

Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?
JaNein

Leiden Sie unter häufigen Infekten?
JaNein

Haben Sie Fieber, Schüttelfrost oder erhöhte Temperatur?
JaNein

Leiden Sie unter nächtlichem Schwitzen?
JaNein

Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?
JaNein

Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank?
JaNein

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Risikobeurteilung Herz/Kreislauf

Hatten Sie je Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen bei körperlicher Belastung oder in Ruhe?
JaNein

Ist bei Ihnen ein hoher Blutdruck bekannt oder nehmen Sie Medikamente gegen zu hohen Blutdruck?
JaNein

Bestehen bei Ihnen sonstige Herz- oder Gefässprobleme?
JaNein

Haben Sie zu hohe Blutfettwerte/einen zu hohen Cholesterinspiegel?
JaNein

Sind Sie Zuckerkrank (Diabetes Typ I oder II)?
JaNein

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Haben Sie Probleme / Erkrankungen folgender Organe/Körperregionen?

Atemwege (z.B. Asthma, COPD, chronische Bronchitis u.ä.)
JaNein
Seit:

Nervensystem (z.B. Epilepsie, Parkinson u.ä.)
JaNein
Seit:

Kraftverlust oder Sensibilitätsstörungen der Arme oder Beine
JaNein
Seit:

Unwillkürlicher Verlust von Harn, Stuhl oder Wind
JaNein
Seit:

Magen-/Darm
JaNein
Seit:

Niere oder Blase
JaNein
Seit:

Ohren/Hals/Rachen/Nebenhöhlen
JaNein
Seit:

Augen
JaNein
Seit:

Haut (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis o.ä.)
JaNein
Seit:

Knochen (Osteoporose, Knochenbrüche)
JaNein
Seit:

Hormon/Drüsenstörungen (z.B. Schilddrüsenüber-/Unterfunktion)
JaNein
Seit:

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Krankheiten/Beschwerden
Leiden oder litten Sie unter:

Krebserkrankungen
JaNein

Infektionserkrankungen (z.B. HIV, Hepatitis, Tuberkulose)
JaNein

Schwindel
JaNein

Ohnmacht / Bewusstseinsverlust
JaNein

Psychischen Erkrankungen
JaNein

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Fragen zu Medikamenten und Allergien

Nehmen Sie regelmässig oder bei Bedarf Medikamente?
JaNein

Bitte Medikament(e) und Dosierung angeben:


Bestehen bei Ihnen Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?
JaNein
Welche?

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