Gesundheitsfragen – Check-in

Nachname * Vorname * Geburtsdatum * E-Mail * Telefon Adresse PLZ Ort Geschlecht — Männlich Weiblich Divers Grösse (cm) Gewicht (kg)

Grundversicherung Zusatzversicherung Modell AHV-Nummer * Überweisender Arzt (optional) Arbeitsunfall (UVG)? — Nein Ja

Unwohlsein? NeinJa Infektionen aktuell? NeinJa Fieber/Schüttelfrost? NeinJa Nachtschweiss? NeinJa Starker Gewichtsverlust? NeinJa Schwanger? NeinJa

Brustschmerz/Arrhythmie? NeinJa Hypertonie-Meds? NeinJa Andere Herz/Gefäss? NeinJa Erhöhte Blutfette? NeinJa Diabetes? NeinTyp 1Typ 2 Blutdruck normalhochniedrig Blutverdünner? NeinJa

Krebserkrankung? NeinJa Infektionserkrankungen? NeinJa Schwindel? NeinJa Synkopen? NeinJa Psychisch? NeinJa Epilepsie? NeinJa Krampfadern? NeinJa

Allergien? NeinJa

Rauchen? NeinJa Regelmässiger Alkoholkonsum? NeinJa Suchtmittel? NeinJa Supplemente? NeinJa Fitnessniveau keinekaummoderathoch Stressniveau keinniedrigmittelhoch

Beruf Belastung SitzendAbwechslungKörperlich: leichtKörperlich: schwer Bildschirmarbeitsplatz? NeinJa Subjektive Belastung Körperlich: leichtKörperlich: mittelKörperlich: hoch

Treiben Sie regelmässig Sport? NeinJa

Trainingserfahrung keinewenigmittelhoch

Beschwerden? NeinJa Aktuell Schmerzen? NeinJa Betroffene Regionen (Text)

Stunden Schlaf/Nacht 0,511,522,533,544,555,566,577,588,599,51010,51111,51212,51313,514 Ein-/Durchschlafstörungen? NeinJa Morgens erholt? NeinJa

Aktuell in Behandlung? Nein Physiotherapie Chiro Osteopathie TCM Massage Andere Verschiedenes

Positiv getestet? NeinJa Datum Symptome? NeinJa Abklärungen? NeinJa Long-Covid? NeinJa

Bemerkungen